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お申し込み

お申込みプログラム内容、滞在形態などが未定でも大丈夫!
下記のフォームよりお申し込みを頂ければ、無料サポートが受けられます。

  1. 入力フォーム
  2. 確認画面
  3. 送信完了

    ※  必須 の箇所は必須項目です。必ずご入力下さい。

(1)お客様情報

必須お名前
(全角漢字)
【例】山田 花子
必須フリガナ   (全角カナ)
【例】ヤマダ ハナコ
必須ローマ字   (半角英数)
【例】HANAKO YAMADA
※パスポートと同じスペルでご入力下さい。
必須性別
必須生年月日   年     
  月
  日


【例】1995年4月1日
必須年齢
  歳(半角英数)
【例】22歳
必須国籍
必須現住所 郵便番号 (ハイフン無し) 郵便番号を調べる
※【例】1600023
※郵便番号をご入力され、Enter キーを押されると町名まで自動入力されます。
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
出発前に引越予定は
ありますか?
  •    年        月
    【例】2017年9月

(2)お手続き中のご連絡先

必須メールアドレス(PC)
(半角英数)
【例】name@domin.com
必須確認のためもう一度
(半角英数)
【例】name@domin.com
必須メールアドレス
(携帯)
(半角英数)
【例】name@docomo.ne.jp
必須確認のためもう一度
(半角英数)
【例】name@docomo.ne.jp
必須電話番号
(半角英数)
※【例】03-1234-5678
FAX番号 (半角英数)
※【例】03-1234-5678
必須携帯電話番号
(半角英数)
※【例】090-1234-5678

(3)渡航中の緊急連絡先

必須お名前  
(全角漢字)
【例】山田 花子
必須フリガナ   (全角カナ)
【例】ヤマダ ハナコ
ご本人様との関係 (全角かな漢字)
渡航中の連絡先

▼渡航中の連絡先が上記現住所と異なる場合は、以下必ずご記入ください。

連絡先住所 郵便番号 (ハイフン無し) 郵便番号を調べる
※【例】1600023
郵便番号をご入力され、Enter キーを押されると町名まで自動入力されます。
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
電話番号 (半角英数)
※【例】03-1234-5678
FAX番号 (半角英数)
※【例】03-1234-5678
携帯電話番号 (半角英数)
※【例】090-1234-5678

(4)パスポート

必須パスポートの有無
パスポート番号 (半角英数)
パスポートの取得日   年        ※パスポートと同じようにご記入下さい。
※【例】  25  NOV  2016
パスポートの失効日   年        ※パスポートと同じようにご記入下さい。
※【例】  25  NOV  2026

(5)お申込みプログラム内容

ご希望の学校

ご希望の学校が未定の方は、▼(6)現在の英語力 へお進み下さい。

学校名
※複数の学校やプログラムをお申し込みの場合は
   最初に受講する方をご記入ください。
   追加の学校やプログラムの詳細は追加記入欄へご記入ください。
都市名
受講プログラム名
【例】一般英語フルタイム・一般英語パートタイムなど
プログラム開始日   年        月   日
【例】2017年10月2日
受講期間   週間 【例】12週間
申込追加プログラム記入欄

(6)現在の英語力

読み書きについて
聞く話すについて

▼テストスコアをお持ちの方は下記にご入力ください。

テストスコア
  • 英  検     級    受験年    年(西暦)
  • TOEFL    点    受験年    年(西暦)
  • TOEIC    点    受験年    年(西暦)
  • その他        受験年    年(西暦)

(7)滞在形態について

必須滞在形態

※学生寮がない語学学校もあります。
   ホームステイと学生寮の両方をお申し込みの場合は
   最初に宿泊する方をご記入ください。
   次の滞在方法については下記の宿泊追加記入欄へご記入ください。
必須空港出迎え

滞在形態、空港送迎が未定の方は、▼(8)最終確認 へお進み下さい。

宿泊希望開始日
※自己手配の場合は入国予定日をお知らせ下さい。
チェックイン
  年        月   日
【例】2017年10月1日

※通常は学校開始日の前日、前々日の週末のチェックインになります。

申込宿泊期間 ※ホームステイと学生寮をご希望のお客様のみ
  週間
※ホームステイの場合は4週間~6週間がお勧めです。
宿泊追加記入欄

▼ホームステイをご希望の方は下記リクエストフォームもご記入ください。

※該当するものにチェック、もしくはご記入ください。
   ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。
ホームステイ先への要望 タバコを吸いますか?
アレルギーはありますか?

※「はい」とお答えの場合は具体的に

持病がありますか?

※「はい」とお答えの場合は具体的に

アレルギーが出るなど食べられないものはありますか?

※「はい」とお答えの場合は具体的に

具体的な食品名
ペットがいてもよいですか?

※「いいえ」とお答えの場合は具体的に

苦手、あるいはアレルギーが出る動物

※オーストラリアはペットを飼っている家庭が多いため、
   ご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。
   尚、動物のアレルギーをお持ちの場合は該当動物のいない家庭を
   手配致します。

子供について当てはまる項目をチェックして下さい。(複数回答可)
趣味をお知らせください。
その他ホームステイに関するご要望等

※ホームステイについての重要確認事項

持病、アレルギー等、健康に関するご要望以外のご希望につきましては、手配元(学校等)に対してできる限りご希望にそったファミリーの手配を要請致しますが、希望条件をお約束するものではございませんので予めご了承下さい。特にホームステイにおいて、人種、宗教、職業等をリクエストすることは差別問題になりますのでお受けできません。また、ロケーション(通学時間)につきましても、持病などの問題がない限りリクエストはお受けできませんので予めご了承下さい。

お申込の前に必ず「サービス約款」及び下記の「同意書」「個人情報の取扱について」をお読み下さい。

同意書

プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、 現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為(手術を含む医療行為など)にかかる費用は、 全て参加者、及び保護者に帰属します。またその場合、当社、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。 また、参加者が日本・オーストラリアの法律、プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。

個人情報の取り扱いについて

ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、 各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。

  1. ご本人が事前に承諾された場合
  2. 法律により開示が要求される場合

ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。 但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。
お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。
開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。
尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。
開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。

個人情報に関するお問い合わせ
〒100-0006 東京都千代田区有楽町1-12-1新有楽町ビル11階
株式会社留学のチカラ 留学事業部 Lady Go to Australia
電話
03-6318-4175

(8)最終確認

必須プログラム参加者の
同意確認
私、
(ご署名)は、本プログラム参加にあたり、利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について)を確認し、 これを理解し同意した上で申込みます。

上記同意日
  年     
  月
  日

【例】2017年4月1日
保護者様の同意確認
※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。
私、(保護者様ご署名)は、(プログラム参加者の氏名)が本プログラム参加にあたり、 利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について)を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

上記同意日
  年        月   日
【例】2017年4月1日
  • 送信されますと自動返信メールが届きます。追って、こちらからご連絡を差し上げます。
  • HotmailやYahoo!メール、Gmailなど無料のウェブメールアドレスはセキュリティシステムの関係でメールが届かない場合がございます。 できるだけ、これら以外のメールアドレス(プロバイダー発効)をご利用下さい。
  • パソコンのメールソフトで迷惑メール対策機能を設定されている方は、「迷惑メール」フォルダも必ずご確認下さい。
  • 携帯電話のメールアドレスでお問い合わせされる場合は、携帯電話の「ドメイン指定受信」等の制限を解除されるか、 info@aus-ryugaku.info のメールアドレスを「受信可能メール」として設定をして下さい。
  • 2営業日以内にメールが届かない場合は、info@aus-ryugaku.info または、
    お電話03-6318-4175にてご連絡下さい。
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